使用許可申請書一式 恵庭市青少年研修センター | 恵庭市

１．申請書類の提出

 （1）「使用許可申請書」「打ち合わせ事項」「生活日程表」「利用者名簿」の 全てに記入いただき、提出してください。記入方法は記入例をご参照ください。  （2）提出期限は利用日の1ヶ月前です。

    ※提出期限を過ぎると予約取り消しになる場合がありますのでご注意ください。

２．利用時間及び退所点検

 （1）利用時間には、準備・後始末の時間が含まれます。

 （2）退所時には必ず、利用した居室・研修室等の清掃をしてください。     ※職員が点検します。清掃・整頓が不充分の時にはやり直ししていただく     場合があります。

３．禁止事項

 （1）許可なく物品販売・広告・宣伝・寄付及び売名行為はできません。  （2）施設内は全室禁煙です。喫煙は、当センター入り口横でお願いします。  （3）飲食は、食堂・談話室以外ではできません。

    ※居室（特にベッド）での飲食は厳禁です。

４．ゴミの処理

  利用者が出したゴミは原則持ち帰りです。生ゴミになる持込はご遠慮ください。

５．施設利用料

 （1）使用料金はホームページを参照してください。

 （2）すでに納めた使用料は、条例･規則に定める以外はお返しできません。

６．その他

 （1）上履き・洗面用具・洗濯用洗剤などは用意していません。     ご持参ください。

 （2）建物や付属設備等を破損または減失したときには、必ず職員に     申し出てください。

    ※状況によっては弁償していただく場合がございますので、充分に      ご注意ください。

 （3）隣接する駒場体育館は、当センターをご利用いただくと、利用料金が     減免されます。

    詳しくは「打ち合わせ事項」用紙をご覧いただくか、お問い合わせください。

・事前に当センターを見学することも可能です。その際は、ご連絡を

 お願いします。

・利用責任者は、必ず入所時に当センターの指導員（職員）と打ち合わせを

 してください。

・人数や食数の変更、生活日程についても変更のある場合は、速やかに

 ご連絡お願いします。

TEL：0123-33-2766 FAX：0123-33-2780 メールアドレス：[email protected]

その他ご不明な点がありましたら、お気軽にお問い合わせください。

問い合わせ先：恵庭市青少年研修センター

恵庭市青少年研修センターをご利用について

この度は、当センターをご予約いただきありがとうございます。

恵庭市教育委員会 様

  月   日

  月   日

部・次長 所 長 社教主事

上記のとおり

許可してよろ

しいか。    月   日

第１号様式（第4条関係）

※ 許可 番号 第    号

年   月   日

団 体 名

代 表 者 電話番号 申請者

  次のとおり、恵庭青少年研修センターを使用したいので申請します。

年    月   日 

恵庭市青少年研修センター使用許可(申請)書

住   所

使 用 目 的

氏   名

住   所 使 用 日 時

       年   月   日 （  ）    時   分まで （    泊    日）  

研修生 男    名 女    名   引率・指導者 男   名 女   名  計    名 使 用 人 数

使用（宿泊）

       年   月   日 （  ）    時    分から

   月   日 朝 食

   月   日 宿

泊 食 事 等 人 数

（   月   日 ）     月   日

夕   食 宿泊（男）

   月   日 電話番号

昼   食

宿泊（女）

備 考 責 任 者

和 室 3

    月   日

和 室 2

図書室 研 修 室 ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ室

後納の申請 無 有

使用料の後納（   月   日までに納付）を申請します。 使

用 室 使 用 希 望 時 間

   月   日 （   月   日 ）

（食 堂） 和 室 1

恵庭市青少年研修センター条例施行規則第７条第２項により    月   日

（受付番号       号） 決

裁

利 用 団 体 名

利 用 日

◆ 生活について

食事区分 時 間

〈 朝 食 〉   時  分

〈 昼 食 〉   時  分 〈 夕 食 〉   時  分

対応の有無

アレルギー 食材名

入浴時間の希望

※原則21:30までです。

＜ 時間 ＞     時    分 ∼    時    分

会 場 設 営

開会式・閉会式の実施

・ 液晶プロジェクター  ・80インチスクリーン  ・ＤＶＤプレーヤー

・ ホワイトボード   ・50インチテレビ    ・その他（      ）

駒場体育館の

利用有無

●全面使用の場合● 市内の団体：500円（1時間）

市外の団体：1,000円（1時間）  ○ 体育館は、恵庭市青少年研修センターとは別の所管になるため、利用許可申請書を提出しなければ ※11月∼4月は暖房料がかかります     なりませんが、当センターで利用許可申請を提出します。料金は駒場体育館に直接お支払いください。 (1時間につき、使用料の1/2の金額)

（ 利用者対応 ・ センター対応 ）

お電話やメール等で調整いたします。(支払時間は8:45∼17:15ま で。それ以外は要相談)

恵庭市青少年研修センターの利用にあたっての打合せ事項

（    名で利用）

無 ・ 有

◆駒場体育館の利用について

 第一希望      時    分 ∼    時    分

 第二希望      時    分 ∼    時    分

※調整により時間の変更をお願いする   場合もございますのでご了承ください。 ・ アレルギーのある方のみ代用食を用意（    食）

＜   月   日 ＞     時   分 ∼   時   分  ＜   月   日 ＞     時   分 ∼   時   分  ＜   月   日 ＞     時   分 ∼   時   分 

備 品 の 使 用

※記載していないものもございます。   詳しくは職員までお尋ねください。 ※セッティングは利用者でお願いします。

無 ・ 有

・発注（    食） ・持込み等 ・外食

無 ・ 有

（    月    日 記載 ） 

      使用責任者

①利用団体が行ないます。 ②使用後は必ず元に戻してください。

 平成   年  月   日（   ） ∼ 平成   年   月    日（   ）    泊   日  

※開始できる時間は、   夜間指導員の夕食の   片づけが終了し、かつ   子どもの活動が 終了した  時点からとします。

飲 酒 の 有 無

※当センターでの飲酒には事前に 許可が必要ですので

お知らせください。

食事時間の希望

※食事利用状況は該当するところに ○をつけてください。

・持込み等 ・外食

・発注（    食） ・持込み等 ・外食

食事利用状況 備 考

希望する 方法に○を 付けてください

・ 主菜、副菜にアレルギー食材を使用しない（全食同一）

許可条件 ①飲酒の場所は食堂のみとし、後片付けを含め

23時終了を厳守してください。

       ②他の宿泊団体がいる場合はご遠慮ください。        ③ごみは必ずお持ち帰りください。

◆ 研修について 

※昼食及び夕食の食数の   変更、キャンセルは利用日   の2日前午前中までです。 ※持込みで出たゴミや食べ残し  は、業者が回収するか、   持ち帰るかしてください。

アレルギー対応の必要

※アレルギーのある場合は必ず 確認し、人数もご記入ください。

無 ・ 有

アレルギー対応が有（必要）な場合

※全てご記入ください。ご不明の点は、お問い合わせください。

   キャンセルされる場合は、利用日を除く31日以前に青少年研修センターに、速やかに連絡してください。   また利用日を除く 30日前からの取り消しにはキャンセル料が発生します。

◆使用料の支払いについて

使用料の支払日

※利用期間中にお支払をお願いします。(後納の場合は必ず事前にご相談ください。)  ○ 当センターとあわせてのご利用で減免になります。

センター代表挨拶 無 ・ 有   （ 閉会式 ・ 開会式 ）

 平成     年     月     日     時    分頃

○ センター予約と同時に、申し込みください。それ以降の利用希望の場合は必ず事前にご確認ください。

男

女

計

22時

就寝準備

22時 22時

消灯・就寝

20時 20時 20時

21時 21時

13時

  自由時間

13時 13時

18時 18時

夕食

19時 19時 19時

入浴･自由時間 研修（図書室）

21時 14時

15時 15時 15時

16時 16時 16時

研修活動 （食堂･和室3）

17時

18時

17時

9時

研修活動 （体育館･研修室）

10時 10時 10時

11時 11時

12時 12時 12時

昼食

6時

7時

起床・寝具整理

7時 7時

洗面・清掃

8時 朝食 8時

6時 6時

11時

14時 14時

17時

8時

9時

 点検

9時

モ  デ  ル 第１日目（    日） 第２日目（   日） 第３日目（   日） 第４日目（  日）

退 所 時 刻       時   分頃

期   間  平成    年    月    日（   ） ∼ 平成    年    月   日（    ）  （   泊   日）

利用人数

研修生 指導者 引率者 合 計 入 所 時 刻

退所時の点検        時   分頃       時   分頃

ｵﾘｴﾝﾃｰｼｮﾝの時間       時    分頃

恵庭市青少年研修センター 生活日程計画

団 体 名 住   所

男 女 男 女

宿泊する 男 女

部屋の号室

1 ○ ３泊 1 会社員

2 ○ ２日 和１ 中学生

1 泊 日

2 泊 日

3 泊 日

4 泊 日

5 泊 日

6 泊 日

7 泊 日

8 泊 日

9 泊 日

10 泊 日

11 泊 日

12 泊 日

13 泊 日

14 泊 日

15 泊 日

16 泊 日

17 泊 日

18 泊 日

19 泊 日

20 泊 日

   恵庭 花子 4/2・3 恵庭市駒場町３丁目３番２号

宿泊期間

職  業 住       所

日帰り期間

（例）恵庭 太郎 4/2∼4/5 恵庭市駒場町３丁目３番１号

責任者氏名

研修生（学生以下） 指導者（一般）

ＮＯ 氏    名

性 別

宿泊 日帰り

利 用 者 名 簿

ＮＯ１ 恵庭市青少年研修センター

団 体 名 利用者人数

宿 泊 日帰り

宿泊する 男 女

部屋の号室

21 泊 日

22 泊 日

23 泊 日

24 泊 日

25 泊 日

26 泊 日

27 泊 日

28 泊 日

29 泊 日

30 泊 日

31 泊 日

32 泊 日

33 泊 日

34 泊 日

35 泊 日

36 泊 日

37 泊 日

38 泊 日

39 泊 日

40 泊 日

41 泊 日

42 泊 日

43 泊 日

44 泊 日

45 泊 日

利 用 者 名 簿

ＮＯ２ 恵庭市青少年研修センター

ＮＯ

氏    名

性 別

宿泊 日帰り

宿泊期間

職  業 住       所

恵庭市教育委員会 様

  月   日

  月   日

部・次長 所 長 社教主事

上記のとおり

許可してよろ

しいか。

（受付番号       号） 決

裁

ｾﾝﾀｰ長 主 査 指導員 主 務

後納の申請 無 有

恵庭市青少年研修センター条例施行規則第７条第２項により 使用料の後納（   月   日までに納付）を申請します。 使

用 室 使 用 希 望 時 間

○月 ○ 日 ○月 ×日

和 室 3 図書室

 2 0:0 0∼ 21 :00

和 室 1 和 室 2 ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ室

1 3:00 ∼1 8:0 0

（食 堂）

   月   日    月   日 研 修 室 9 :0 0∼ 12 :00

宿泊（女） ○ 人

備 考 宿

泊 食 事 等 人 数

夕   食 ○ 食

宿泊（男） ○ 人

持 ち 込 み

昼   食 ○ 食 ○ 食

第１号様式（第4条関係）

※許 可番 号 第   号

年   月   日

恵 庭市 青少 年研 修 セン ター 使用許 可 (申請 )書 記 入例

○年    ○月   ○ 日 

住   所 恵庭 市○ ○ 町○ 丁目 ○番 地

使 用 目 的  ○ ○た め

使 用 人 数 研修 生  男   ○名  女  ○ 名   引率・ 指導 者  男  ○名  女   ○ 名   計    ○ 名

（   月   日 ）

申請者

団 体 名 ×○ 学 校

代 表 者 校長    恵 庭 太 郎

電話番号  ○ ○○ -○ ○○ ○- ○○ ○○

  次のとおり、恵庭青少年研修センターを使用したいので申請します。

使 用 日 時

○  年  ○  月  ○  日 （ ○ ）    ○  時  ○ ○  分か ら

○  年  ×  月  ×  日  （ × ）     ○  時  ○○  分 まで （    ○  泊   ○ 日 ）

使用（宿泊）

氏   名  恵 庭  花 子

住   所  恵 庭市 ○ ○町 ○丁目○ 番地

責 任 者

電話番号  ○ ○○ - ○○ ○○ -○ ○○ ○

利 用 団 体 名

利 用 日

◆ 生活について

食事区分 時 間

〈 朝 食 〉 7時00分

〈 昼 食 〉 12時00分

〈 夕 食 〉 18時00分

対応の有無

アレルギー 食材名

入浴時間の希望

※原則21:30までです。

＜ 時間 ＞   20 時 00 分 ∼  22 時 00 分

会 場 設 営

開会式・閉会式の実施

・ 液晶プロジェクター  ・80インチスクリーン  ・ＤＶＤプレーヤー

・ ホワイトボード   ・50インチテレビ    ・その他（      ）

駒場体育館の

利用有無

●全面使用の場合● 市内の団体：500円（1時間）

市外の団体：1,000円（1時間）  ○ 体育館は、恵庭市青少年研修センターとは別の所管になるため、利用許可申請書を提出しなければ ※11月∼4月は暖房料がかかります     なりませんが、当センターで利用許可申請を提出します。料金は駒場体育館に直接お支払いください。 (1時間につき、使用料の1/2の金額)

※全てご記入ください。ご不明の点は、お問い合わせください。   また利用日を除く 30日前からの取り消しにはキャンセル料が発生します。

   キャンセルされる場合は、利用日を除く31日以前に青少年研修センターに、速やかに連絡してください。

 ○ 当センターとあわせてのご利用で減免になります。

◆使用料の支払いについて

使用料の支払日

 平成   ○ 年  ○ 月  × 日    10 時  00 分頃

☆夜間指導員は精算業務ができませんので使用料の精算時間の希望をお知らせください。 お電話やメール等で調整いたします。(支払時間は8:45∼17:15ま で。それ以外は要相談) ※利用期間中にお支払をお願いします。(後納の場合は必ず事前にご相談ください。) ○ センター予約と同時に、申し込みください。それ以降の利用希望の場合は必ず事前にご確認ください。

◆ 研修について 

①利用団体が行ないます。 ②使用後は必ず元に戻してください。

（ 利用者対応 ・ センター対応 ） センター代表挨拶 無 ・ 有   （ 閉会式 ・ 開会式 ）

備 品 の 使 用

※記載していないものもございます。   詳しくは職員までお尋ねください。 ※セッティングは利用者でお願いします。

無 ・ 有

◆駒場体育館の利用について

無 ・ 有

＜  ○月  ×日 ＞  9  時 00分 ∼ 12 時 00 分

＜   月   日 ＞     時   分 ∼   時   分  ＜   月   日 ＞     時   分 ∼   時   分 

 第一希望    19 時 00 分 ∼ 20 時 00 分

 第二希望    20 時 00 分 ∼ 21 時 00 分

※調整により時間の変更をお願いする   場合もございますのでご了承ください。

飲 酒 の 有 無

※当センターでの飲酒には事前に 許可が必要ですので

お知らせください。

無 ・ 有

許可条件 ①飲酒の場所は食堂のみとし、後片付けを含め

23時終了を厳守してください。

       ②他の宿泊団体がいる場合はご遠慮ください。        ③ごみは必ずお持ち帰りください。

※開始できる時間は、   夜間指導員の夕食の   片づけが終了し、かつ   子どもの活動が 終了した  時点からとします。

（  ５ 名で利用） ・発注（ １５ 食） ・持込み等 ・外食

・発注（ １５ 食） ・持込み等 ・外食

アレルギー対応の必要

※アレルギーのある場合は必ず 確認し、人数もご記入ください。

アレルギー対応が有（必要）な場合

無 ・ 有

 卵1名、さくらんぼ2名、えび・かに1名

希望する 方法に○を 付けてください

・ 主菜、副菜にアレルギー食材を使用しない（全食同一） ・ アレルギーのある方のみ代用食を用意（    食）

食事時間の希望

※食事利用状況は該当するところに ○をつけてください。

食事利用状況 備 考

・持込み等 ・外食 ※昼食及び夕食の食数の

  変更、キャンセルは利用日   の2日前午前中までです。 ※持込みで出たゴミや食べ残し  は、業者が回収するか、   持ち帰るかしてください。

恵庭市青少年研修センターの利用にあたっての打合せ事項記入例

（    月    日 記載 ） 

      ○×学校       使用責任者  恵庭 花子